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Solicitud enfermedad o accidente grave — Familiar

Nombre del asociado *

Número de identificación *

Fecha del evento/siniestro *

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Etiquetas *

Aux.Enfermedad o accidente grave de familiar

Asunto del mensaje *

Parentesco *

Nombre del familiar *

Edad del familiar *

¿Hijo(a) mayor de 25 años? *

¿Tiene impedimento físico/mental y depende económicamente? *

Tipo *

¿Generó hospitalización? *

¿Generó incapacidad? *

Días de incapacidad/hospitalización *

¿Es menor de edad, adulto mayor o dependiente económico? *

En caso afirmativo exime la incapacidad.

Adjunta soporte médico

Monto solicitado *

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